好医术 相信各位骨科医生在门诊都会遇到很多足跟疼痛的患者,从儿童到老人都有,不少人已经辗转就医于多家医院,希望能被治愈,但结果却总是不理想。很多人都认为足跟痛都是骨刺惹的祸,其实并不然。今天就用几张足部图来向大家介绍最常见的14种足跟痛的诊断要点及治疗策略,值得学习借鉴! 足跟痛常见以下几类: 跟骨应力性骨折; 踝管综合征; 足底跖筋膜炎; 足跟垫萎缩; 巴克斯特神经卡压综合症; 跟腱炎; 跟腱周围炎; 跟骨滑囊炎; Haglund畸形及跟腱末端病; 跟骨高压症; 跟下脂肪垫炎; 跗骨窦综合征; 跟骨及周围肿瘤; 平足症 其他原因。 (一)跟骨应力性骨折 1.原因 全身最大的跗骨,跟骨的压缩骨折并不常见,其发生率仅位于跖骨之后。好发于运动员、军人、以及骨质疏松的老年人。多由于反复的负荷过重以及骨吸收与成骨不一致引起。 跟骨压缩骨折: 跟骨侧位片箭头所示 2.临床表现 疼痛多剧烈,弥散沿着跟骨内外侧分布。活动及负重时加重,休息时也不见得减轻。沿跟骨外侧有压痛,跟骨挤压实验阳性。 3.诊断 跟骨侧位片在症状产生 2-8 周后可以显示跟骨骨小梁的破坏,尽管这些图片在疾病的早期多被认为正常。与正常骨小梁垂直的硬化骨线预示着压缩骨折的愈合。当疼痛持续而平片没有证据时,MRI 或者骨扫描有助诊断。 4.治疗 包含积极的处理,短腿石膏固定 4-8 周。还包括补充 VD 以及进行骨密度检测。经过固定后,正常活动可以恢复。预后是良好的,极少需要手术。严重的错位与力线异常不常见,不愈合的可能性低。 (二)踝管综合征 1.原因 胫后神经血管神经束在踝管内受挤压而产生的症状。本症相对不常见,易被过度诊治。平足最易导致踝管综合征,是由于后足外翻及前足外展易致神经受压。其余的原因还包括: 骨折、踝管空间狭窄、腱鞘炎、全身系统炎症性关节病、糖尿病、类风湿等。 2.临床表现及体格检查 患者主观感觉模糊且定位困难,然而疼痛与麻木多发生于踝关节与跟部内后方,多放射于足底。久站及活动时加剧。感觉迟钝影响睡眠。特别卡压明显时导致肌力减弱,首先表现趾外展肌进而影响小趾外展肌力。沿踝管产生的 TINEL 症与沿胫神经分布导致的不可修复的感觉减退,是最重要的症状。其余刺激方法,例如背伸运动,拉伸胫神经,也容易诱发病变。 3.诊断 MRI 对于诊断踝管解剖异常及占位导致的胫神经受压具有重要作用。神经传导速度及肌电图有助于确诊。然而却具有假阴性。 4.治疗 非手术方法包含 NSAIDs,与固定。对于扁平足的患者应穿戴专门的矫形鞋。对于局部注射皮质类固醇需慎重,有导致肌腱断裂与注入血管内的风险。而手术适用于那些非手术治疗无效且明显占位的患者,包括仔细去除屈肌支持带,还有的建议将外展肌下膈膜去除彻底松解内侧足底神经。 (三)足底跖筋膜炎 跖筋膜炎疼痛区位置图 实体图位置 1.典型的疼痛表现 走路的起始几步疼痛,即晨起或者长时间休息后迈出第一步时疼痛,行走十余步后缓解,但长时间步行或久站则疼痛又加剧,疼痛可向跖筋膜远端放射。具有高弓足、扁平足等畸形的患者容易罹患该病。 疼痛表现在跟底及足心,体检可有整个跖筋膜的压痛,以跟骨结节内侧处明显,足趾、踝关节在被动背伸时疼痛和压痛更明显。 2.病因 现代医学认为,当跖筋膜承受了超过其生理限度的作用力时,这种反复长期的超负荷将诱发炎症,形成退变、纤维化,导致跖筋膜炎。久而久之,跖筋膜挛缩引起跟骨附着处持续性的牵拉损伤,韧带和筋膜的纤维也就不断地被撕裂,人体为加强此处的强度,就引起附着处钙盐沉积和骨化而形成骨刺。 3.易患人群 长期蹲着或蹬脚尖工作的人; 经常长时间走路,包括登山健身、徒步旅行等。 4.体格检查 多出现于跟骨结节周围且局部压痛明显,沿筋膜走行触及压痛,足底筋膜紧张时更加明显,例如踝关节背伸状态中。 第一趾的背伸可以导致足底筋膜的牵拉,造成疼痛。示指所示:紧张的足底筋膜。 5.诊断 负重的足部X片是必要的,用于发现骨刺及钙化,但尸检表明:骨刺多集中于趾短屈肌起始部而不是在传统认为的足底筋膜疼痛部。 6.治疗 避免跑步及其它加重疼痛的活动; 冰敷:用毛巾包裹冰块敷于足跟和足底,每天4次,1次15-20分钟; 药物治疗:口服阿斯匹林或非甾体类消炎止痛药,必要时局部注射类固醇类激素; 矫形器具:使用特殊足垫支持足中弓区域,分散患足底压力,可有效降低足底筋膜所受的拉力,进而减少反复牵拉对足底筋膜的伤害; 手术:对于保守治疗半年以上无效的患者可考虑手术,比如跖筋膜松解术、微创,以关节镜微创治疗为主。 (四)足跟垫萎缩 1.原因 足跟垫为跟骨下方,富含脂肪的一块组织。本病好发生于50岁以上,由于水分、胶原以及弹性的丢失,造成足跟垫的萎缩。 2.临床表现 疼痛多呈深部痛,无放射性,集中于跟骨结节中央承重部位。易被误诊为足底筋膜炎,赤足行走或走在坚硬的表面易诱发,少走路则减轻。跟骨结节足底侧易出现压痛,与肿胀程度相关。 3.诊断 跟骨侧位片可用于测量足跟垫的厚度,而MRI也不是必需的,但是其可以说明足跟垫的肿胀与萎缩。 跟骨侧位像:AB 代表皮肤水平,CD 代表跟骨结节水平,EF 为二者之间连线,其长度代表跟骨垫的厚度 4.治疗 NSAIDs, 定制的矫正鞋和矫正鞋垫为最佳。由于本病多由机械原因引起,减少挤压及负重是有效的方法。皮质类固醇局部注射应该避免,因为其容易造成远期进一步的萎缩。手术方法也不推荐,尚无有效的方法处置。 (五)巴克斯特神经卡压综合症 外侧足底神经的第一分支,唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下,同时在方肌上的神经。支配方肌、趾短屈肌、小指外展肌、以及足底外侧皮肤、跟骨骨膜、沿足底韧带的感觉。 1.易发生卡压的地方 在拇展肌的下方; 神经通过内侧跟骨结节处。 巴克斯特神经易受卡压的两点:拇展肌(Abductor halluces)、趾短屈肌(Flexor digitorum brevis)与足底方肌(Quadratus plantae)之间;神经绕过内侧跟骨结节(Medial calcaneal tuberosity)前时。 2.临床表现 疼痛多位于跟骨前4-5cm,或在跟骨结节远端,疼痛多为炽热痛,沿外侧足底放射。其多与足底筋膜炎并存。 3.体格检查包括 腓肠肌比目鱼肌是否萎缩以及足后部的力线。足后部由于胫后肌腱力量不足所致的外翻与马蹄足所致的内翻可以加重症状。 4.治疗 早期包括:休息,冰敷,NSAIDs,足后部力线异常的矫形,局部的理疗。 如果保守治疗无效且症状持续 3 月,可以考虑手术减压。包括:松解覆盖在神经表面的拇展肌的深、浅筋膜。而对于是否消除跟骨前骨赘,目前意见不一。但对于开放手术而言,89% 的患者满意率较高。 (六)跟腱炎 跟腱炎标示图 跟腱炎可导致跟腱断裂,也可直接暴力致断裂!跟腱断裂恢复期用跟腱靴! 跟腱炎一般指跟腱急慢性劳损后形成的无菌性炎症。在运动过程中,小腿腓肠肌和跟腱承受了反复过度牵张力导致的。另外,突然增加锻炼的强度或频率也常会引起跟腱炎。当跟腱在短时间内承受的压力过大时,可能会发生劳损、细微挫伤或撕裂,进而出现无菌性炎症。扁平足人群增加了跟腱炎的风险! 1.症状 足跟部上方的、内部的疼痛、酸痛、压痛、僵硬,活动后加剧。它可能发生在跟腱的任何一区域,痛感通常会在清晨或者剧烈运动后的休息期间发作。肌腱两端受到挤压时会有强烈疼痛或者压痛。当病变恶化,肌腱会肿大,在病变区域出现结节。 2.治疗 使用支撑垫:支撑垫可以抬高脚踝,以减少对跟腱的拉伸。还可在夜间睡眠时使用夹板,以保持跟腱固定。如果病情严重,建议穿步行靴或使用拐杖,以利跟腱修复; 手术治疗:非手术治疗(包括物理治疗)能够使跟腱炎在几周时间内得到痊愈和自我修复。如治疗没有效果,需要做手术来切除跟腱周围的炎症组织; 外用药:选用消炎止痛的药物外敷。禁用封闭治疗。 跟腱炎和腱围炎虽然大体位置相同,但疼痛的检查方法可大不同! (七)跟腱腱围炎 活动后感到小腿发紧、疼痛,有时在起跳或落地、站立时小腿后侧疼痛,重者在行走时就有小腿疼痛。沿跟腱周围有压痛,痛点不集中,可触到硬结或条索状肌束,此处多有明显压痛。 晚期由于周围组织增生粘连,可感到跟腱增粗,手感小腿三头肌发僵、紧张。在急性炎症时,手握跟腱两侧,患者踝关节过度伸屈,可感到腱周围有摩擦感,如同手中握雪一样,此时并伴有疼痛。多因劳损,少数因急性伤后形成! 预防及治疗:运动前热身,避免长时间行走及剧烈运动,运动后要手法放松。热水泡脚,活血止痛,必要时可封闭治疗! 滑囊炎与跟腱末端病怎么区分呢? (八)跟骨滑囊炎 1.足跟部共有三个滑囊 一个位于皮肤与跟腱之间,叫跟腱后滑囊; 一个位于跟腱与跟骨后上角之间,称跟骨后滑囊; 另外一个位于跟骨结节下方,叫跟下滑囊。有的是单个,有的是多个滑囊。滑囊炎都与直接压迫、摩擦有关。 2.病因 骨结构异常突出的部位,由于长期、持续、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因。长期穿尖而窄的皮鞋易引起跟骨滑囊炎; 滑囊在慢性损伤的基础上,也可因一次较大伤力而炎症加剧、滑膜小血管破裂,滑液呈血性。 3.症状 早期在足跟的后上方只见到一个小的轻度变硬有压痛的红斑,病人常在此处贴上胶布以减轻鞋的压迫。 当发炎的滑囊增大时,在跟腱上就出现一个疼痛的红色肿块。红肿热痛症状明显。根据病人所穿鞋型,有时肿胀扩展到跟腱的两侧。慢性病例的滑囊形成永久性纤维化。 4.治疗 关键在于养,外用药物止痛,热水泡脚,避免穿高跟鞋和硬鞋,适当运动,必要时关节镜微创手术! 滑囊炎可以由损伤引起,部分是直接暴力损伤,有些是关节屈、伸外展、外旋等动作过度,经反复长期、持续的摩擦和压迫,使滑囊劳损导致炎症,滑囊可由磨损而增厚。 (九)Haglund病和跟腱末端病 实体的末端病疼痛位置 Haglund畸形X线表现 Haglund畸形核磁表现 Haglund畸形最早由瑞典骨科医生PatrickHaglund于1928年提出,认为异常的跟骨后上突与跟腱下滑囊和跟腱组织机械性撞击引起的后足疼痛。该畸形常会伴有跟腱下滑囊炎、跟腱浅层滑囊炎、跟腱炎和跟腱腱围炎等跟腱末端病的病理变化。 末端病常因剧烈运动反复牵拉韧带止点引起,早期不伴骨质异常及畸形!开始在活动多后感到疼痛,以后可转为持续性疼痛。检查可见跟腱止点部外观正常或增大,局部压痛。让病人单足提踵困难或引发疼痛。 1.X线表现 侧位X线可见跟腱附着部可见骨质增生。 2.症状 是足跟部的疼痛,休息后减轻,活动后加重。查体时会发现跟腱两侧压痛和肿胀,跟腱止点处深压痛,足背屈时出现疼痛。表现为跟骨后上结节增生肥大。影响穿鞋,或穿窄小或硬帮的鞋后,突出部皮肤和鞋帮摩擦产生炎症,引起疼痛。 3.保守治疗 包括更换舒适的鞋袜,抬高患肢,注意休息,理疗和按摩,使用支具,外用敷药和使用非甾类药物抗炎镇痛,必要时可以进行封闭治疗。 对于经保守治疗效果不佳的患者,则可以采用关节镜下微创清理术。手术仅需跟腱旁2个7mm的切口就可以完成,术中用刨削刀清除跟骨后滑囊和炎性组织,用磨钻切除跟骨后上方骨赘。术后患者佩戴3-4周支具,按照康复计划训练10周左右就可以恢复。 (十)跟骨高压症 跟骨高压症疼痛区标示图 外侧标示区 与其它几种脚跟痛的区别是:其他几种病都是局部疼痛,而跟骨高压症是跟骨的两侧、足底、后侧挤压时都引起明显的疼痛。 在跟骨的内侧、外侧、跖侧均有压痛和叩击痛。早期跟骨X线片多无异常,病程长者可有脱钙征象。化验结果正常。一般的非手术疗法效果不佳,且有时可使跟骨疼痛加重。 1.易患人群 高体重和长期穿硬底鞋从事长时间站立工作的人。 2.诊断标准 跟骨以晨间下地负重时最明显,并有明显的静息痛或静息时跟骨酸胀感; 跟骨压痛广泛,无固定压痛点; 发病早期患肢抬高休息可使跟痛减轻或消失; 患者多为中老年人。 3.治疗 跟骨高压症的治疗,主要还是休息,早期抬高下肢休息,换穿宽松带气垫柔软的鞋子,1~2周后症状可缓解或消失; 避免长时间站立,也可以口服一些消炎止痛药,肿胀严重时可冷敷,平时多热敷; 亦可采用物理疗法; 经非手术疗法无效者,宜行手术治疗,其目的是降低跟骨内压力。骨钻孔减压最常用。 (十一)跟下脂肪垫炎 侧位图 绘图说明 跟垫是跟骨下方由纤维组织为间隔,以脂肪组织及弹力纤维形成的弹性衬垫;青年时期,跟垫弹力强,可以吸收振荡。老年时,跟垫弹力下降,跟骨在无衬垫的情况下承担体重,严重时可形成瘢痕及钙质沉积,引起足跟痛。 本病为后跟痛,与走路多、负重、体质下降、近期体重明显增加、鞋底薄有关,喜欢穿薄的硬底鞋的妇女多见。压痛点在足跟正中点靠后一些,特点是坐一会突然站起时或睡醒觉后起床时着地疼痛明显,活动后会明显减轻,原因是炎症刺激的疼痛随着足跟与地面的挤压使血流增快,炎性物质被部分带走,疼痛缓解。休息时炎性物质又再产生及积存在此,故再次着地还会疼痛。部位在跟下脂肪垫,性质为无菌性炎症。 治疗: 更换鞋子,宽松的、软底的,最好是运动鞋,每次穿的时候先用吹风筒吹干鞋子内部; 尽量避免踩在潮湿、寒冷的地方,保持足底的温暖和干燥; 少负重走路,减肥,增强体质,穿厚底鞋等。 热敷,理疗,封闭,局部用药。 (十二)跗骨窦综合征 附骨窦区 跗骨窦综合征指踝扭伤后跗骨窦的持续性疼痛,发病机制不清,70%以上是由踝关节损伤引起,可能与距跟骨间韧带或踝下十字韧带主干的部分断裂相关。典型表现是踝外侧和跗骨窦部有慢性疼痛。病理上表现为:窦腔内出血,韧带撕裂,疤痕形成,关节滑膜增生疝入窦腔,周围纤维组织增生包绕或压迫血管导致窦腔压力增高。 跗骨窦综合征关节镜手术入路! 诊断: 症状:跗骨窦区疼痛,足旋后或内收时加重。行走时局部疼痛,有恐惧感,尤其在不平的路面。大部分患者伴有打软症状,但无机械性不稳; 查体:压痛跗骨窦区有锐性压痛;踝被动内翻痛:踝关节做被动内翻或旋后检查时,跗骨窦部疼痛;抽屉试验和内翻试验:无踝关节不稳定,距下关节可阳性。 诊断性封闭:跗骨窦局部注射2%利多卡因2ml,如果疼痛消失,可确诊。 治疗: 局部封闭治疗,如果局部封闭治疗无效,需要手术治疗。 一般来说,局部封闭对疼痛可能有效,但对行走时的恐惧感无效。手术治疗包括局部清理和伴发损伤的治疗: 对于跗骨窦局部的滑膜炎、疤痕组织在关节镜下彻底清理可以缓解局部疼痛; 对于有行走恐惧感的病例,往往存在伴发踝关节外侧副韧带的陈旧性损伤,需要同时进行踝关节稳定性重建; 对于伴发距下关节晚期关节炎的病例或已出现局部畸形的病例,可以采用跗骨窦融合固定术,固定跗骨窦局部关节,从而达到消除疼痛的目的。 (十三)距下关节炎和跟骨及周围肿瘤 距下关节炎疼痛区 跟腱肿瘤 距下关节炎指与距骨构成的关节内病变,多由外伤引起,关节面匹配关系紊乱引起关节磨损加重,导致关节炎症状出现。主要表现为关节部位的疼痛,活动及劳动能力严重受到影响。以负重时明显,休息时减轻,后期关节骨质硬化,关节间隙变窄,骨赘形成。以跟骨骨折引起常见。大部分病人最终需关节融合。 跟骨肿瘤十分少见,大部分可通过X线及核磁检查发现,治疗方法为骨肿瘤的治疗方案。 (十四)平足症 足弓展示图 扁平足实体图 足部外翻 平足症是指足内侧纵弓平坦,负重力线不正常,出现疲乏或疼痛症状的足扁平畸形。先天性或姿态性导致足弓低平,足部软组织松弛,跟骨外翻。 早期症状为踝关节前内侧疼痛,长时站立或步行加重,休息减轻,疼痛关节外面肿胀,以足舟骨结节处为甚步履艰难,双足跟腱呈八字形。 1.病因: 后天性: 双足长期负重站立,体重增加,长途跋涉过度疲劳,维持足弓肌肉、韧带、关节囊及腱膜等软组织逐渐衰弱,足弓逐渐低平; 长期有病卧床,缺乏锻炼,肌萎缩,张力减弱,负重时足弓下陷; 穿鞋不当,鞋跟过高,长期体重前移,跟骨向前下倾斜,足纵弓遭到破坏; 足部骨病如类风湿性关节炎,骨关节结核等; 脊髓灰质炎后遗平足症。 先天性: 足副舟骨、足舟骨结节过大,胫后肌附着处软弱; 第2骨较短,其他跖骨承受重力过多,促使足弓扁平; 足跗骨间软骨性或纤维性联合,常见有跟距、跟骨及跗骨间等联合均可导致平足症。 治疗以矫形鞋、足弓垫为主,必要时行跟骨截骨! 附:几种足跟痛的治疗方法 1.热敷 热水浴足是一种简单且易行的方法,它可以改善局部血液循环,消除无菌性炎症反应,减轻足部的疼痛; 2.足部加垫:可以采取的方法有 开窗法:即在较厚的(海绵或毡子塑料泡沫均可)鞋垫与跟骨痛相应部位剪成空洞,大小随疼痛范围而定。 垫高法:在足下痛点相应部位用绵花或旧布、毛巾等垫高鞋垫5~10mm,对跟下滑囊炎有持续挤压按摩作用,促使局部炎症扩散; 研磨法:脚踩圆球形(玻璃或钢铁,木材,胶制均可)直径2~3cm。踩在跟痛点(脱鞋踩)流动研磨,每天2次,每次10min; 滚动法:将圆木棒或铁棒踏在脚跟下,在地上前后流动,可以按摩全足部软组织,对腱膜炎、跟下囊炎和脂肪垫炎都很有效。每日1~2次,每次10min。 3.跖筋膜炎 可试穿足内翻鞋,内侧足弓垫起,或足跟下垫一中间挖空的海绵垫圈,必要时可用非阿片类药物止痛。若疼痛持续或严重可考虑局麻药如激素局部注射,如果注射部位准确疗效较好。 4.跟下脂肪垫功能缺损 解热镇痛药,必要时可用长效局麻药阻滞。 5.踝管综合征 解热镇痛药,必要时可用长效局麻药和激素踝管内注射,也可采用经皮电刺激止痛。个别病例可采用手术松解术。 6.跟部滑囊炎 可选用手术治疗、解热镇痛药和局麻药加激素注射。 来源:本文为好医术作者综合整理,仅用于学习交流,转载请标注来源!
作者:Gcplive 11月13日,美国风湿病学会(ACR)隆重发布了2020痛风临床实践指南(草案)。余金泉副主任医师,第一时间对更新的要点进行了介绍。该指南中有不少内容颠覆了我们的认知,下面让我们一起来解读。 1. 急性期就开始降尿酸治疗 既往的国内外诊疗指南均推荐急性发作缓解后再开始降尿酸治疗,一是担心急性期降尿酸治疗可能会加重炎症反应,二是担心患者依从性差。 最新国内外研究结果显示: ●急性期小剂量降尿酸治疗不会加重疼痛或延长痛风疼痛时间; ●急性期小剂量起始降尿酸治疗可缩短血尿酸达到目标值的时间,提高达标率; ●急性期开始降尿酸治疗能降低后期慢性肾脏损伤的风险; ●急性期小剂量起始降尿酸治疗与急性期病情缓解后起始降尿酸治疗相比,依从性无显著差异。 因此,在有效抗炎治疗的基础上,急性期可以开始降尿酸治疗,但需要从小剂量开始,并警惕相关不良反应。 2. 有条件反对无症状高尿酸血症进行药物降尿酸治疗 目前,国外诊疗指南均不推荐无症状高尿酸血症常规进行药物降尿酸治疗。 一是因为,痛风急性发作常由血尿酸水平的突然升高诱发,更多的情况下是因血尿酸水平突然降低触发。 二是因为,虽然血尿酸升高的人发生心脑血管疾病的风险高于其他人,但尚未证实药物降尿酸治疗降低心血管疾病发生风险。 三是因为,抑制尿酸合成药(非布司他)本身可增加心血管事件发生风险,促进尿酸排泄药苯溴马隆本身可引起肝损害。 温馨提示: 2017年版《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》推荐: 无痛风发作,但出现以下任何一项:高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全,且血尿酸水平>480μmol/L时,开始药物降尿酸治疗。 请遵医嘱用药,不要擅自停药! 3. 推荐无限期使用降尿酸治疗药物 降低及维持血尿酸<360μmol/L。 当血尿酸≤300μmol/L时,可以预防尿酸盐结晶的进一步形成,同时消除现有的结晶。 经过几年的成功降尿酸治疗,当痛风石已消除且患者仍然无症状时,可以调整降尿酸药剂量,维持血尿酸<360μmol/L。 温馨提示: 高尿酸血症是机体嘌呤代谢紊乱导致的尿酸生成增多和/或排泄减少所致,发病原因包括遗传、年龄和性别、饮食、药物、慢性疾病等。 终身持续降尿酸治疗,除非成功去除了可逆因素并达到临床“治愈”。 4. 反对碱化尿液治疗 国内一项随机对照研究结果显示,口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用,但降尿酸作用非常有限,约为50μmol/L。 另外,长期服用碳酸氢钠可致水钠潴留,不仅可引起和加重高血压病情,而且可诱发心力衰竭。 苯溴马隆开始治疗时,有大量尿酸随尿排出。为预防尿酸结晶,整个治疗期间都需大量饮水(不得少于1.5~2升)。 5. 秋水仙碱不要按国内说明书用 痛风急性发作时: ●秋水仙碱推荐的用法用量为:起始负荷剂量为1.0mg口服,1小时后追加0.5mg,12小时后按照0.5mg,1~3次/日。 降尿酸治疗初期: 由于血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作,预防性使用秋水仙碱至少3~6个月可减少痛风的急性发作。 ●秋水仙碱的推荐的用法用量为0.5~1.0mg/日。 6. 反对维生素C补充剂 维生素C补充剂(500~1500mg/d)仅有微弱的促尿酸排泄作用,约为50μmol/L。 大剂量可能导致高草酸尿和肾草酸钙结石形成。 水果因富含钾元素及维生素C,可降低痛风发作风险。高尿酸血症患者可食用含果糖较少的水果,如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。 7. 限制高果糖玉米糖浆摄入 高果糖玉米糖浆是由玉米淀粉经过水解、糖化、异构等工艺制成的一种与蔗糖甜度相当的天然液体甜味剂,主要成分是果糖和葡萄糖。 研究结果显示: ●与葡萄糖相比,果糖更容易造成人体脏器内脂肪的沉积、降低胰岛素的敏感度,从而导致胰岛素抵抗升高,增加糖尿病发病风险。 ●果糖的摄入可升高血尿酸水平,诱发痛风,并且是导致慢性肾脏病发病和进展的重要因素。 果糖的摄入主要来源于含糖饮料、甜食和水果。果糖成分较高的水果包括苹果、橙子等。 8. 降尿酸治疗不推荐首选促尿酸排泄药物 降尿酸治疗首选别嘌醇,推荐亚裔人群使用别嘌醇前进行HLA-B*5801基因检测;别嘌醇治疗失败患者,优先选择非布司他,而不是选择促尿酸排泄药物。 ●首选需要强调的是,HLA-B*5801基因阳性是别嘌醇引起致死性剥脱性皮炎的重要危险因素。亚裔人群中HLA-B*5801基因检测携带者高达7.4%,因此中国人使用别嘌醇前应进行HLA-B*5801基因检测,阳性者禁用。 ●其次需要提醒的是,2019年2月21日,美国食品药品管理局(FDA)发布了对非布司他的黑框警告:与别嘌醇相比,非布司他会增加痛风患者心血管事件死亡风险。 ●最后需要注意的是,国内常用的促尿酸排泄药苯溴马隆,可引起严重的肝功能损害。 那么,应该怎么办? 第一,不要滥用降尿酸药,无症状高尿酸血症患者应充分权衡受益和风险。 第二,有条件进行HLA-B*5801基因检测,且为阴性者,可首选别嘌醇。 第三,无条件进行HLA-B*5801基因检测,且无心脏病和中风病史者,可首选非布司他。 参考文献 1.余金泉《2020 痛风临床实践指南 (草案) 要点抢先知》 2.张志明等.风湿病与关节炎[J].2019,8(4):24 3.张煜婷等.果糖诱导高尿酸血症及对肾脏损伤的研究进展[J].临床肾脏病杂志,2019,19(10):781
术后早期锻炼:手术后即可穿前足免负重鞋可下地行走。行走时应以足跟负重为主。医生会告诉患者具体什么时间全足负重和什么时间穿正常鞋。由于足趾包扎固定,尚不能进行锻炼。可行踝摆动练习(图示):使踝关节伸屈活动,以活动踝关节及牵拉小腿肌肉。每天4~5次,每次2~3分钟。伤口拆线后的功能锻炼:医生一般会在术后3天行伤口换药,2周伤口拆线。拆线2~3天后,可洗浴患足。并可轻轻伸屈活动拇趾。但仍需用胶布或绷带维持拇趾于伸直位置。如合并锤状趾畸形,手术时可能在足趾中穿一细的钢针,在术后一个月时拔出。医生希望术后每周能检查病人,以便调整拇趾位置,使其在最佳状态。这对将来拇趾外观和功能都非常重要。术后一月时,可按下列方法进行锻炼:将一块毛巾或布放在地面上,用您的足趾反复去夹取它。每天重复2~3次。将足趾抵于地面,足跟抬起,使足趾背伸,持续5秒;然后将足趾背侧抵于地面,持续5秒。每天做2~3次。将一橡皮带系成圈套在两拇趾上,轻轻向外牵拉并维持5秒钟,重复10次。每天2~3次。将一橡皮圈套在5个足趾上,尽力使足趾向外分开并维持此位置5秒钟。重复10次。每天2~3次。用布、橡胶或软木做成四个圆柱体,分别置于各趾之间,然后用手向内挤压。重复10次。每天做2~3次。将20个小玻璃球放在地上,用足趾一个一个去夹取,再放在一小碗内。每天做2~3次。拇外翻手术后需要多长时间恢复?拇外翻手术后一般2周后可以拆线,穿前足免负重鞋可以用足根部少量行走。一般截骨愈合需要6周左右时间,所以6周后允许穿硬底旅游鞋,开始慢慢行走。如果疼痛肿胀不重,可以逐渐增加活动量。但足的肿胀需要较长时间恢复,一般需要3~6月时间。功能的恢复除了时间外,还和锻炼有关,应该按医生的要求积极锻炼。拇外翻手术为什么要固定螺钉或克氏针?是否需要取出?什么时间取合适?由于拇外翻是骨的畸形,所以一般需要做骨的手术矫正畸形,即把跖骨或趾骨切断,再摆放到正常的位置,使用螺钉或克氏针固定切断的骨于纠正后的位置。使用固定的目的有两个:1,确保骨于畸形纠正后的位置愈合,避免骨在愈合的过程中再移位。2,可使患者早期开始活动,避免关节僵硬。留置在足趾外面的克氏针一般在4~6周后可以拔出。留在足软组织内的螺钉一般不需要取出。如果钉帽刺激皮肤引起疼痛,可在半年到一年后取出。
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎指长期劳损或外力损伤导致桡骨茎突部慢性无菌性炎症,以局部疼痛和功能障碍为主要表现,女性发病率高于男性,好发于从事频繁腕及掌指活动者。早期或症状较轻的患者可尝试保守治疗,而对于病程较长、局部症状明显、长期反复发作、非手术治疗无效者可采用手术治疗。拇长展肌腱和拇短伸肌腱经过桡骨茎突桡侧的纤维鞘管内,出鞘管后肌腱呈一折角,分别止点于第1掌骨基底部和拇指近节指骨基底部,当拇指和腕关节屈伸活动时,该折角加大,增加了肌腱和鞘管的摩擦,从而导致腱鞘炎的发生。 该病好发于30-50之间,女性发病率大于男性,其比例约为10:1,特别是哺乳期和更年期的女性发病率更高,可能与内分泌变化有关。因女性拇长展肌腱和拇短伸肌健自腕部到手指的折角大于男性,故其发病率较高可能与此有关。临床症状:起病多比较缓慢,部分可突然产生症状,桡骨茎突处疼痛及压痛,有时可触及增厚的鞘管。拇指和腕关节屈伸活动是局部疼痛明显,特别是拇指屈曲和腕关节尺偏时疼痛加重。 Finkelstein征:拇指置于掌心部,握拳,后腕关节尺偏时桡骨茎突处出现剧痛。治疗:保守治疗:病程较短,症状较轻的患者,可考虑保守治疗。保守治疗包括:1、支具治疗,以支具腕关节及拇指制动,减少肌腱的摩擦,部分患者可以好转。2、封闭治疗,鞘管内注射醋酸泼尼松龙+利多卡因溶液,每周一次,2-3次为一个疗程。但是封闭治疗也存在一定的问题。封闭后患者局部症状减轻,患者继续活动可能为掩盖症状,加重损伤,多次封闭后肌腱容易钙化,可能断裂。且国内已经有封闭治疗导致手指坏死的病例报道。3、中药浸泡治疗,可以给予舒筋活血的中成药浸泡,如我院的舒筋洗液,每次半小时,每天两次,部分患者可以明显好转。小针刀治疗:部分医院采用小针刀治疗,取得一定的疗效,但是小针刀属于盲法操作,容易伤到血管神经。我们门诊已经见到多例神经肌腱损伤的患者,该法慎用。手术治疗,可采用茎突部横切口或者纵切口,横切口暴露不易,容易伤到血管神经,我科常采用纵切口,术中桡骨茎突部做长约1.5-2cm的纵行切口,切开浅筋膜,暴露并保护头静脉和桡神经浅支,自鞘管尺侧切开,并切成部分鞘管,使骨性及纤维性管道完全敞开,切除鞘管内纤维间隔、粘连带及肉芽组织,术后以4-0可吸收缝线缝合伤口。 术中切开卡压的鞘管,并切除部分鞘管避免后期粘连术后24小时可主动功能锻炼,每天2-3次即可,避免肌腱粘连。不宜过度活动。2周后缝线可自行脱落。参考文献:[1]王澍寰.手外科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2011:440-441.[2] 周俊明,劳杰,徐晓君.支具外固定治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘 炎[J].中华手外科杂志,2009,25(4):204-206.[3] 韵向东,万麟,王旭,等. 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎局部封闭致手指坏死一例[J].中华手外科杂志,2008,24(5):276.[4]易传军,田光磊,李忠哲,等.单纯切开拇短伸肌腱鞘治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎[J].中华骨科杂志,2005,25(10):626-628.本文系付记乐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.术后48小时候开始屈伸五指功能锻炼,使屈肌腱可在腱鞘内充分滑动防止肌腱粘连。注意点:1).术后早期不宜锻炼过多,屈伸10次左右即可。2).屈指时五指完全触碰到手掌或纱布敷料,伸指时完全伸直。如果因为疼痛无法动作主动完成到位,可用另一侧手帮助下被动完成。2.术后第5-6天开始,可以根据情况增加屈伸五指锻炼到每日100次左右。建议视情况分次锻炼,勿集中锻炼。以免因屈伸锻炼过度引发腱鞘炎等不适。3.术后1月后,可以使患手逐步开始参与轻体力要求的日常生活劳动,但手腕处勿负重,避免腕部用力提拎重物。4.一般手麻症状恢复平均在术后6个月左右。术后第2、3个月时腕掌部疤痕有不适感为正常现象,但此时仍需要用手进行适度的日常生活作业来功能锻炼,不适感一般会随时间推移逐步缓解。5.恢复过程中如有其他不适或不放心处可至门诊就诊咨询。
2014-03-30 21:45来源:丁香园作者:紫川秀第二摘要:急性或慢性甲沟炎较为常见。甲沟炎通常发生于甲板和邻近皮肤褶皱破损后,常见病原菌为细菌或真菌。但是,非感染因素,如化学刺激,湿度过度,系统性疾病,药物等均可能导致甲沟炎发生。急性感染造成的脓肿可自行缓解,严重者需要行局部切开减压,并引流加用抗生素治疗。慢性甲沟炎的原因很多,可以导致指甲改变,包括指甲增厚,指甲隆起,指甲褪色等。远期仍需要大样本、前瞻性研究以确定急性和慢性甲沟炎最佳的治疗方案。发生与甲周的皮肤软组织感染通常被称为甲沟炎。病程<6>6 周者为慢性。当甲板和甲周皮肤褶皱间的皮肤屏障受损后容易出现甲沟炎,其感染病原菌通常为细菌或真菌。但是,其他非感染因素,如如化学刺激,湿度过度,系统性疾病,药物等均可能导致甲沟炎发生。甲沟炎处置原则是,依据甲沟炎发作的具体病因、病程、累及的范围、其他相关的文献因素,合理的选择物理或手术介入治疗,同时改变日常的活动习惯。解剖具体指甲的解剖结构请参考课本。图 1 是指甲结构。图 1:指甲结构示意图急性甲沟炎1. 病因和危险因素大部分急性甲沟炎的发生均源于甲床部分的微小创伤,如肉刺,修剪指甲,吸吮手指,洗碗,针刺伤残留或不残留异物。这些微小的创伤可以使甲周正常的皮肤屏障破坏,导致细菌定植在甲周皮中。在一项对 61 例甲周炎的患者进行的研究中发现,约 25% 的甲周炎是由厌氧菌引起,25% 甲周炎病原菌为需氧菌,其余 50% 患者为混合菌。急性甲周炎最常见的需氧菌是葡萄球菌,γ溶血性链球菌,侵蚀艾肯菌,克雷伯杆菌,A 组β溶血性链球菌;最为常见的厌氧菌包括类杆菌属,革兰式阳性的厌氧球菌,梭菌属;其他细菌,如肠球菌,变形菌属,绿脓假单胞菌属等也可引起甲沟炎。此外,非细菌性病原体,如酵母菌,病毒等条件致病菌也可引起甲沟炎发作。急性甲沟炎发作时,并非所有患者均有显著的外伤病史。2. 临床表现急性甲沟炎主要表现为局部疼痛,皮肤发红,炎症反应,甲周皮肤肿胀,通常局限于单一节段。症状出现的时间不一,通常在创伤后 2-5 天内发生。在症状发作早期可能并不能观察到甲周皮肤的脓肿波动。症状晚期,甲周皮肤脓肿波动可能扩散至甲下,累及对侧甲上皮和甲周皮。在甲板下可见脓肿形成,将甲板从甲床基质中推离分开;此时可以称之为甲周感染(图 2)。图 2:图示急性甲沟炎及其临床预后。A,患者以急性疼痛和肿胀起病,在甲皱及甲板下出现脓肿;B,3 周后急性甲沟炎愈合,感染好转,新的甲板形成,替代原先甲板。3. 诊断急性甲周炎的诊断依据患者病史和体检结果,在诊断患者急性甲沟炎时需要特别注意评估患者发生甲沟炎可能的危险因素,以此来初步判断引发患者甲沟炎的病原菌。例如,喜欢咬甲者病原菌可能和口腔分泌物有特定关系,如艾肯菌或者疱疹病毒;平时动物接触较多的患者病原菌革兰阴性细菌的可能性较大。Turkmen 等人推荐对甲周炎患者进行指端压力测试以确定甲周炎脓肿的范围。患有甲周炎的指端掌侧施加轻度压力,可见甲周炎部位部分发白区域,即为甲周脓肿形成部位(图 3)。诊断急性甲沟炎时通常无需影像学和实验室检查。图 3:图示急性甲沟炎,甲周皮肤化脓,指端掌侧施加轻度压力,可见甲周炎部位部分发白区域,即为甲周脓肿形成部位。4. 鉴别诊断尽管革兰阳性细菌占据了甲沟炎感染的绝大部分病原菌,但是在治疗时仍需对病原菌进行鉴别。疱疹性瘭疽是单纯性疱疹感染的一种临床表现,其在受感染指远端呈现一个或多个水泡(图 4)。水泡内通常含有浆液性液体,但这些浆液性液体更浑浊,有时会被误认为是化脓。疱疹性瘭疽通常发生在接触病毒较多的正常人群中,但也可发生在早期发作过单纯疱疹感染的患者中。该病可通过 Tzanck 涂片或病毒培养进行确诊,疱疹性瘭疽禁忌切开和引流。图 4:图示疱疹性瘭疽此外,和疱疹性瘭疽类似,牛皮鲜,莱特综合征,天疱疮等均可以引发类似急性或慢性甲沟炎的症状。类维生素,抗病毒药物或者化疗药物也可引起甲周炎症反应。5. 非手术治疗甲沟炎的治疗取决于炎症影响的范围和脓肿是否形成。对有轻微炎症反应而无明显脓肿形成者,可使用温肥皂水,醋酸铝溶液,醋,PVP 溶液或者洗必泰进行冲洗。但目前并没有严格的临床研究评估上述治疗方案的有效性。对轻度红肿但无脓肿形成的甲沟炎,在采上述治疗的同时,可加用抗生素治疗。局部或口服抗生素可用于治疗局部红肿较为严重和有少量脓肿形成的患者中。在某些情况下,局部抗生素可以联合激素类药物使用。Wollina 等人比较了梭链孢酸 + 倍他米松和庆大霉素软膏治疗急性甲沟炎的疗效。按照 0(无)-3(重度)将皮肤发红,肿胀,渗出和疼痛等临床表现分为四级。使用梭链孢酸 + 倍他米松组缓解 50% 患者临床疼痛症状平均时间为 3.5 天,而庆大霉素软膏组对应时间为 5.1 天。两种治疗策略均有效,而无显著并发症。口服抗生素策略,如复方新诺明,头孢氨苄,阿莫西林 / 克拉维酸,或者克林霉素通常可以覆盖常见的阳性细菌,如金黄色葡萄球菌和链球菌等。Tosti 和 Ilyas 等人推荐若怀疑感染细菌为 MRSA,则需口服甲氧苄氨嘧啶;若怀疑为口腔菌群感染,则需使用较为广谱的抗生素如阿莫西林克拉维片或者克林霉素片治疗以覆盖厌氧菌。6. 手术治疗通常手术治疗急性甲沟炎仅适用与有明确的脓肿形成,保守治疗失败,或者炎症广泛累及甲上皮者。目前急性甲沟炎手术治疗技术较多,依据甲沟炎累及的范围和结构不同可选择不同的手术方案。目前并没有文献报道口服抗生素和手术引流治疗甲沟炎两者间的有效性。有些学者推荐在手术引流后口服抗生素治疗急性甲沟炎,但是也有学者推荐在手术引流后局部换药即可,目前也没有研究比较上述两种治疗方案治疗急性甲沟炎的效果。为引流脓肿,需使用 11 号或 15 号的刀片或一把游离抬高器或一把止血钳,插入甲板和甲床之间的间隙,建立引流通道,直至脓液完全减压(图 5)。此种方法可以避免在甲周皮肤褶皱部位的手术切口。但此种手术方法要求被引流的脓肿在甲沟旁边,以方便引流。在初次脓肿引流完成后可以在甲周皮肤褶皱下放置凡士林纱布进行持续引流。图 5:使用刀片或抬高器对甲板下脓肿减压Ogunlusi 等人介绍了一种侵袭更小的脓肿引流入路。使用 21 或 23 号针头抬高甲周皮肤褶皱,以利甲周脓肿排出。引流后让患者口服抗生素治疗。作者应用该方法治疗 8 例甲沟炎患者,所有患者在处理后 2 天内均获得缓解,并且使用该方法进行治疗时无需局麻或者持续换药引流。较为广泛的脓肿或者靠近甲沟的指端脓肿需要在皮肤上做切口以促进脓肿排出。在脓肿局部直接行切口可以做到脓肿直接引流(图 6)。在进行指端脓肿切排时需注意,刀片的锐利边缘应当远离指甲面,以避免损伤甲生发质而造成后期的甲板畸形。手术切排脓肿宜选用和外侧甲周皮肤平行的纵行切口。若两侧均存在较严重炎症和脓肿,则可在双侧行纵行切口,并翻开近端生发质上的皮肤褶皱,在皮肤褶皱下方放置凡士林纱布引流(图 7)。若脓肿已经扩展至甲板下形成甲下脓肿,则需部分或全部切除甲板,特别是该甲周炎的发生和甲板嵌顿相关时。当脓肿侵蚀整个甲板,导致甲板和甲床完全分离,此时需要完全切除甲板。图 6:拇指甲周炎脓肿切排。A,在脓肿波动部位切开;B,脓肿切开减压;C,探针进入伤口探查。图 7:急性甲沟炎发作,行双侧切开 a,甲皱翻起排脓 b,在翻起皮肤间垫入凡士林纱布保护急性甲沟炎经过恰当的治疗后很少复发。若诊断早期没有发现显著的脓肿,或者脓肿引流不完全、或清创不彻底,则会导致甲沟炎的反复或持续发作。局部因素,如炎症感染的范围;患者全身因素,如糖尿病,免疫系统抑制状态等在甲沟炎感染复发过程中也有一定的作用。但是,目前并没有研究明确急性甲沟炎复发的宿主危险因素。较多文献报道认为,急性甲沟炎治疗失败是慢性甲沟炎的一个危险因素,但是很少有研究急性甲沟炎治疗失败危险因素的相关文献。目前并没有文献支持急性甲沟炎治疗失败会出现化脓性指头炎或者骨髓炎。慢性甲沟炎1. 病因和危险因素慢性甲沟炎是指甲周皮肤慢性炎症性改变,持续超过 6 周。引起本病的因素较多,通常和患者反复暴露于同一刺激因子,甲周皮肤软组织屏障遭受破坏而出现细菌或真菌定植相关。家庭主妇,调酒师,理发师,厨师,游泳者,护士等出现慢性甲沟炎的概率较高。其他内科疾病,如糖尿病,免疫抑制状态等均容易导致患者出现慢性甲沟炎。白假丝酵母菌是慢性甲沟炎最为常见的病原菌种类,文献报道在慢性甲沟炎的患者中有 40-95% 可培养出该类型的真菌,但目前对其在慢性甲沟炎发生和发展中的作用机制尚不明确。假丝酵母菌可能是甲沟炎发生后继发定植于该部位的病原体,并可通过定植在甲沟处诱发、加重宿主持续性的炎症反应而产生慢性甲沟炎症状。Stone 等人进行的一项对慢性甲沟炎的研究中发现,对受试者进行持续的肥皂液冲洗,直至皮肤出现浸渍,然后在甲周皮肤定植可存活或不可存活的假丝酵母菌,可诱发类似慢性甲沟炎症状的炎症反应,提示这类病原菌在慢性甲沟炎的发展中起了一定的作用。Tosti 等人比较了局部使用激素和系统应用抗真菌药物治疗慢性甲沟炎的效果,发现,使用局部激素类治疗的患者临床功能改善更显著,18 例慢性甲沟炎患者中仅有 2 例患者最终假丝酵母菌病原菌消除而得到治愈。作者认为在慢性甲沟炎的患者中,假丝酵母菌继发定植于甲周皮肤褶皱处,慢性甲沟炎的临床表现更多的是源于炎症性反应而非病原菌感染。2. 临床表现和诊断通常,在诊断慢性甲沟炎之前需获取患者详细的病史和体检信息。详细的病史通常会提示临床医生该患者是否长时间处于一种或数种危险因子刺激下。慢性甲沟炎通常表现为皮肤发红,肿胀,疼痛,但皮肤红肿的程度通常要好于急性甲沟炎。诊断慢性甲沟炎时,患者的临床症状往往超过 6 周。患者的临床症状可呈现突然间的持续加重。甲周近端皮肤褶皱会抬起,并和下方的甲板分离。慢性甲周炎通常会出现甲形态的变化,如隆起,沟槽,褪色,甲板变圆等(图 8)。图 8:拇指慢性甲沟炎外侧及背侧观。可见指甲增厚,变黄,边缘钝圆。3. 鉴别诊断部分急性或慢性甲沟炎的发生可能和特定的抗病毒或化疗药物相关。抗病毒药物,如拉米夫定等和甲沟炎发展,甲周化脓性肉芽肿的发生相关。足趾是甲沟炎较为常见的部位,手指也较多累及。蛋白酶抑制剂和类维生素 A 治疗药物可以诱发类似的皮肤副反应,最终可使蛋白酶抑制剂改变类维生素 A 的代谢机制,导致早前提到的皮肤副反应。抗表皮生长因子受体(EGFR)类化疗药物和甲沟炎的发展也存在一定的相关性,EGFR 抑制因子抑制 EGFR 表达,可导致慢性甲沟炎的发生。甲周的恶性肿瘤和副瘤综合症会产生类似急性或慢性甲沟炎症状,如鳞状细胞癌,黑色素瘤,Kaposi 肉瘤,指端乳突状腺癌等均可诱发类似甲沟炎症状。但患者存在持续发作的甲沟炎,并合并有恶性肿瘤病史,需考虑上述诊断。4. 非手术治疗慢性甲沟炎治疗的第一步是避免刺激因子刺激和过度潮湿环境。局部或系统应用治疗药物可以作为治疗慢性甲沟炎的方案。Tosti 等进行的一项随机,双盲对照,比较全身应用抗真菌类药物(250 mg 特比萘芬或者 200 mg 伊曲康唑)和局部应用激素类药物(0.1% 5 mg 甲基强的松软膏)治疗慢性甲沟炎的效果,研究持续三周,在三周末,研究者发现局部应用激素类药物的患者其慢性甲沟炎的治愈率更高(87.5% vs 34.4%)。Tosti 等推荐,局部应用激素类药物应当作为慢性甲沟炎治疗的一线治疗方案,同时他们也认为,慢性甲沟炎更应当归类为炎症性疾病而非感染性疾病。Daniel 等在一项纳入 17 例慢性甲沟炎患者的研究中发现,联合使用避免刺激 + 局部应用 0.77% 环比罗司悬液持续 6-12 周治疗慢性甲沟炎可以取得较好的临床效果。作者认为,对这类患者治疗时应注意避免甲沟炎的刺激因素,同时治疗真菌二次定植,两种方法联合使用可以极大的减少慢性甲沟炎的复发概率。有文献报道在局部使用抗真菌药物的基础上联合局部使用激素类药物,但并没有发现其疗效较单独局部应用激素类药物更好。在一项针对 45 例慢性甲沟炎患者的研究中发现,使用 0.1% 的倍他米松软膏和 0.1% 的他克莫司软膏 3 周和单纯肥皂清洗相比,均可以取得较好的治疗效果。有学者推荐,对复发的慢性甲沟炎患者,在手术介入治疗前可以考虑使用全身抗真菌治疗方案进行治疗。5. 手术治疗慢性甲沟炎的手术治疗仅适用与反复发作的病例中。治疗慢性甲沟炎的手术技术较多,包括切除或抬高受累及的甲上皮组织。甲上皮的慢性炎症反应可以导致纤维化,水肿,硬化,角质层边界圆顿,上述因素联合作用可以导致甲周正常的防御屏障障碍,影响血供,导致局部组织愈合困难。在 1976 年,Keyser 和 Eaton 等人介绍了治疗慢性甲沟炎的甲上皮袋形缝合法,在甲皱背侧近端新月形切除部分皮肤,但不切除指甲。弧形切口远离甲上皮 1 mm,向近端延伸 6 mm,并向两侧延伸至两侧甲皱以包括所有可能的炎症组织。切除病变组织后使用双氧水浸泡,并定期换药,直至伤口表皮再生(通常为 2 周内,图 9-1)。使用该手术技术可以获得良好的治疗效果,但该手术方法取得良好治疗效果的原因尚不清楚。图 9-1:甲上皮袋形缝合法1981 年,Baran 和 Bureau 等人介绍了指甲近侧甲皱全切而保留甲板的技术。此手术方法和甲上皮袋形缝合法切口类似,但不保留远端的甲上皮,全切除后再创面上进行定期换药,并局部应用抗生素。该手术技术较甲上皮袋形缝合法简便及有效,并具有较好的功能外观。在一项 28 个手指的慢性甲沟炎的患者的研究中比较了甲上皮袋形缝合法保留或不保留甲板的治疗疗效,发现移除甲板的疗效更好(图 9-2)。术后手术部位持续双氧水溶液冲洗,若患者创面细菌培养阳性,则行持续口服抗生素治疗 2 周或直至细菌培养阴性。图 9-2:甲上皮袋形缝合法应用实例Pabari 等人使用 Swiss 卷曲技术治疗急性及慢性甲沟炎(图 10)。切开双侧甲皱,剥离近端甲皱,卷起,并缝合至皮肤上。后进行持续引流。术后 2-7 天拆除敷料和线结,卷起的皮肤复位,二期愈合。该技术的优点包括保留甲板,避免皮肤软组织缺损,Parari 等人认为该手术技术可以取得极好的治愈效果。图 10:Swiss 卷曲技术手术治疗后甲沟炎复发的概率目前仍不清楚。目前上临床上对治愈和改善之间的不同诊断标准客观上造成了数据统计的困难。较多临床研究特别强调避免刺激因子刺激可以获得慢性甲沟炎的较为满意的治疗效果。总结手部的急性和慢性甲沟炎在日常生活中较为常见。急性甲沟炎通常由急性细菌感染引起。对不合并化脓的病例,可以通过口服抗生素、肥皂冲洗等方法获得较好治疗效果。若存在皮肤软组织的化脓,则推荐进行手术清创引流,手术技术较多,具体的选择取决于感染的范围,是否存在嵌甲或者甲下脓肿,手术医生个人习惯等。远期需要关注单纯抗生素治疗有化脓的甲沟炎的效果,手术引流术后是否需要给予抗生素治疗取决于手术医生的判断和感染累及的范围。慢性甲沟炎通常表现为甲皱的持续慢性炎症,是一个多因素作用的结果。暴露于环境危险刺激因子可以诱发慢性甲沟炎的发作,甲沟炎发作后会出现真菌的继发性定植,并加剧炎症反应。处置慢性甲沟炎的措施包括:避免危险刺激因子刺激,局部应用抗炎症药物;推荐在此基础上应用局部的抗真菌药物,但该方法应用存在争议。手术治疗可以作为慢性甲沟炎复发病例的一个治疗方法。手术治疗可以有多个方案,并且治疗效果满意。在切除慢性炎症组织的同时移除甲板似乎可以获得更好的治疗效果。
撑撑 2023-09-0809:33 发表于重庆每年的9月8日是世界物理师治疗日2023年的World PT Day将重点关注关节炎深入研究某些形式的炎症性关节炎包括类风湿性关节炎和中轴型脊柱关节炎这是2022年骨关节炎主题的延续
撑撑撑撑2023-08-1817:26发表于重庆众所周知,扁平足患者通常足弓低或塌陷,导致足部、腿部、背部和膝部疼痛。虽然身体的代偿机制弥补部分稳定性的不足,但在一段时间后,这种不良的力学会转化为并发症,造成肌肉拉伤和关节磨损。外科手术是一种选择,但价格昂贵,恢复期长。这时候,一双很棒的鞋垫就可以发挥作用了。矫正/功能鞋垫是解决扁平足引起的一系列问题的有效解决方案。除了显著缓解疼痛外,鞋垫还带来舒适感,增强鞋子的支撑力。一双鞋的脚感,鞋垫作用占2/3,而鞋子的缓冲能力,鞋垫至少发挥1/3的作用。在许多情况下,更换一双鞋垫可以改变一双鞋的穿着感受。然而,市场上的选择众多,找到理想鞋垫并非易事,但在购买鞋垫时可以考虑以下因素:常穿鞋子的类型选择鞋垫的一个主要因素是您打算用何种鞋子类型去适配。在大多数情况下,撑撑建议尽可能使用全长鞋垫,但这意味着你需要先脱掉鞋内自带的鞋垫。如果你常穿运动鞋,通常可以适配全长鞋垫。如果你穿的是正装鞋或无法脱下现有的鞋垫,可购买3/4长度的鞋垫,或选择有针对性的插入件(如前掌垫、足跟垫、足弓垫)。足弓高度及硬度首先要确定你扁平足类型——僵硬性扁平足还是柔性扁平足。僵硬性扁平足在你负重(站立)和非负重(坐下)时足弓都是平坦的,这类人群通常更适应足弓高度较低的鞋垫。柔性扁平足只有负重时足弓是平坦的,非负重会看得到足弓拱形。柔性扁平足的人更适合中等足弓高度的鞋垫。扁平足的人经常想知道他们是否应该穿更高的足弓支撑来“固定”他们的平足,并创造更高的足弓。其实过高的足弓支撑可能会不舒服,你会感觉鞋底像塞了高尔夫球一样。很多品牌的鞋垫型号会按照尺码和弓型划分,可对照自己的足弓情况购买。而你需要什么硬度的足弓支撑很大程度上取决于两件事:1)你需要多少支撑?2)当你穿鞋垫时会有多活跃?更大的硬度=更强的支撑更大的灵活性=支持更灵活的运动刚性的足弓支撑在运动或负重情况下几乎没有弯曲的能力;适合有矫正、骨刺、筋膜炎、痛症明显等特殊足病需求和日常穿着的人群半刚性的足弓支撑在运动或重量下仍会弯曲,这类材料在保障一定支撑性能的同时,更好的参与运动中的足部肌肉协同,提高运动效能;适合健身、徒步、跑步、球拍、球类等运动、有提高运动效能和降低运动损伤风险需求的人群而缓冲的足弓支撑将在运动或重量下完全弯曲。运动鞋自带鞋垫通常是EVA或者PU材质,好一点的运动鞋会用Ortholite材质,有一定缓冲的作用,但耐久度较弱缓冲性能用于扁平足的鞋垫应提供充足的缓冲,以获得最佳舒适度和减震效果。如果你的小腿前部和胫骨两侧肌肉疼痛,表明你需要更多缓冲支持。世界上顶级缓冲性能的材料包括Arti-Lage、PORON。将这种缓冲材料应用于鞋垫可以有效降低冲击力,有的甚至可以吸收70-90%的冲击力。耐久性能没有人想要过早磨损的产品。这意味着要选择设计更坚固的鞋垫或鞋垫材料。而鞋垫的耐久程度也取决于使用者的体重和活跃程度,特别是大体重或高度活跃人群,在选择高耐久性能鞋垫的同时注意鞋垫的更换。定制化的选择如果你有严重的足部或膝部问题,建议你在医院或相关机构作详细的评估后,做一个定制鞋垫。
原创撑撑撑撑2023-08-1817:26发表于重庆#本期干货:Themainpointsofthisarticle-市面上这么多种类的鞋垫,哪一种适合自己呢?-给扁平足“创造”一个高高的足弓真的好吗?-购买鞋垫需要考虑哪些因素呢?众所周知,扁平足患者通常足弓低或塌陷,导致足部、腿部、背部和膝部疼痛。虽然身体的代偿机制弥补部分稳定性的不足,但在一段时间后,这种不良的力学会转化为并发症,造成肌肉拉伤和关节磨损。外科手术是一种选择,但价格昂贵,恢复期长。图源:Unsplash制图:撑撑这时候,一双很棒的鞋垫就可以发挥作用了。矫正/功能鞋垫是解决扁平足引起的一系列问题的有效解决方案。除了显著缓解疼痛外,鞋垫还带来舒适感,增强鞋子的支撑力。一双鞋的脚感,鞋垫作用占2/3,而鞋子的缓冲能力,鞋垫至少发挥1/3的作用。在许多情况下,更换一双鞋垫可以改变一双鞋的穿着感受。然而,市场上的选择众多,找到理想鞋垫并非易事,但在购买鞋垫时可以考虑以下因素:常穿鞋子的类型选择鞋垫的一个主要因素是您打算用何种鞋子类型去适配。在大多数情况下,撑撑建议尽可能使用全长鞋垫,但这意味着你需要先脱掉鞋内自带的鞋垫。如果你常穿运动鞋,通常可以适配全长鞋垫。FOOTDISC生物力学功能鞋垫-全效运动系列拍摄:撑撑如果你穿的是正装鞋或无法脱下现有的鞋垫,可购买3/4长度的鞋垫,或选择有针对性的插入件(如前掌垫、足跟垫、足弓垫)。FOOTDISC生物力学功能鞋垫-商务广用系列拍摄:撑撑足弓高度及硬度首先要确定你扁平足类型——僵硬性扁平足还是柔性扁平足。僵硬性扁平足在你负重(站立)和非负重(坐下)时足弓都是平坦的,这类人群通常更适应足弓高度较低的鞋垫FOOTDISC生物力学功能鞋垫-全效运动系列(稳定款)拍摄:撑撑柔性扁平足只有负重时足弓是平坦的,非负重会看得到足弓拱形。柔性扁平足的人更适合中等足弓高度的鞋垫。FOOTDISC生物力学功能鞋垫-全效运动系列(支撑款)拍摄:撑撑扁平足的人经常想知道他们是否应该穿更高的足弓支撑来“固定”他们的平足,并创造更高的足弓。其实过高的足弓支撑可能会不舒服,你会感觉鞋底像塞了高尔夫球一样。很多品牌的鞋垫型号会按照尺码和弓型划分,可对照自己的足弓情况购买。FOOTDISC生物力学功能鞋垫-专利选配公式而你需要什么硬度的足弓支撑很大程度上取决于两件事:1)你需要多少支撑?2)当你穿鞋垫时会有多活跃?更大的硬度=更强的支撑更大的灵活性=支持更灵活的运动刚性的足弓支撑在运动或负重情况下几乎没有弯曲的能力;GOWITH+定制鞋垫适合有矫正、骨刺、筋膜炎、痛症明显等特殊足病需求和日常穿着的人群半刚性的足弓支撑在运动或重量下仍会弯曲,这类材料在保障一定支撑性能的同时,更好的参与运动中的足部肌肉协同,提高运动效能;FOOTDISC生物力学功能鞋垫适合健身、徒步、跑步、球拍、球类等运动、有提高运动效能和降低运动损伤风险需求的人群而缓冲的足弓支撑将在运动或重量下完全弯曲。运动鞋自带鞋垫通常是EVA或者PU材质,好一点的运动鞋会用Ortholite材质,有一定缓冲的作用,但耐久度较弱缓冲性能用于扁平足的鞋垫应提供充足的缓冲,以获得最佳舒适度和减震效果。如果你的小腿前部和胫骨两侧肌肉疼痛,表明你需要更多缓冲支持。世界上顶级缓冲性能的材料包括Arti-Lage、PORON。将这种缓冲材料应用于鞋垫可以有效降低冲击力,有的甚至可以吸收70-90%的冲击力。制图:撑撑耐久性能没有人想要过早磨损的产品。这意味着要选择设计更坚固的鞋垫或鞋垫材料。而鞋垫的耐久程度也取决于使用者的体重和活跃程度,特别是大体重或高度活跃人群,在选择高耐久性能鞋垫的同时注意鞋垫的更换。定制化的选择如果你有严重的足部或膝部问题,建议你在医院或相关机构作详细的评估后,做一个定制鞋垫。OTTOBOCKCADCAM定制鞋垫GOWITH+热塑/3D打印定制鞋垫
原创 撑撑 撑撑 2023-05-1916:04 发表于重庆误区1鞋垫会削弱脚部肌肉没有研究表明使用鞋垫会导致脚或腿部肌肉的长期或短期虚弱。事实上,情况恰恰相反:鞋垫能为腿或足部肌肉虚弱的患者提供支持。鞋垫旨在为足弓提供支撑和减震。通过将脚支撑在最佳位置,有助于增强足弓肌肉的力量,从而能够有效地发挥作用。Seo等人为《JournalofPhysicalTherapyScience》进行的一项研究证明了鞋垫在缓解足底肌肉紧张的同时能保持正常的足弓水平。作者发现,扁平足患者使用鞋垫有助于在行走过程中恢复脚部近乎正常的运动,这可以防止许多疼痛的足部疾病的发展,如足底筋膜炎和拇囊炎。鞋垫对因足部运动不当而受伤的韧带具有治疗作用,鞋垫在鞋子中,足底筋膜有更好的愈合机会,因为足弓保持在适当的位置并且在运动过程中不会塌陷……误区2鞋垫会导致脚痛脚上的鞋垫就像牙齿的牙套一样,对特定区域施加压以促进位置正确。人们在第一次穿戴鞋垫时,最初几周内感到一些不适是正常的,但在磨合期后,您的脚会完全适应它们。适应期可能有一到三周,但建议从第一天佩戴不超过两小时开始,慢慢增加穿戴时间,如每天多穿一个小时,在此期间尽量避免任何剧烈的运动,您的脚和鞋垫会逐渐磨合到理想的位置。鞋垫通常被推荐用于治疗足弓、脚跟或脚趾疼痛——这是有足型问题的人最常见的足部疼痛类型。图源:pixabay鞋垫把脚部压力重新分布均匀,有助于减少足部疼痛区域的任何过度压力,促进愈合和恢复;在拇外翻的情况下,向大脚趾关节转移的重量减少,有助于限制拇外翻进一步生长或引起脚趾疼痛。图源:footdisc误区3鞋垫越软越好全软的鞋垫不仅没有效果,反而让您“娇生惯养”。刚开始,人们可能会喜欢将脚穿入带有柔软、缓冲鞋垫的鞋子中,但实际上,这些类型的鞋垫无法解决根本问题:双脚未对齐——不良的力线和压力分布没有得到改善。一个好的鞋垫应该是:提供支撑性的硬质结构和提供缓震的较软质结构的混合物,它们共同作用以重塑脚部的对齐。误区4鞋垫不是必须的如果您的足弓异常平坦或过高,您的脚就需要适当的支撑。虽然可以通过拉伸和加强肌肉锻炼获得缓解,但当与鞋垫治疗相结合时,这些运动会更有效。这是有充分理由的:你一天中的大部分时间都在站立上,在这段时间里,你的脚会承受各种压力。图源:unsplash无论是长时间站在硬地板上的压力还是过度运动的压力,随着时间的推移,您的足部肌肉很容易变得虚弱。由于足弓是脚的重要组成部分,因此有必要全天保持良好的支撑。鞋垫可确保您的足弓能够在您日常生活中高效发挥作用。这是保护自己免受足部疼痛以及身体其他部位(如脚踝、膝盖、臀部和下背部)出现问题的最有效方法之一。?鞋垫实际上是如何工作的?当鞋垫放在鞋子里时,可以确保双脚在整个运动过程中得到它们的支撑。观察鞋垫的足弓设计,你会发现它非常像一个健康的足弓,这种设计旨在将您的足弓支撑到最佳水平。因此,鞋垫的足弓必须不容易塌陷的。如果您日常喜欢运动,并且对舒适度有更高的要求,那么半刚性材料的足弓支撑设计更适合您。正常的足弓本来就是有一定弹性的,这种材料在满足支撑的基础上也能随足弓运动,可以动态降低足底压力。图源:footdisc根据鞋垫的类型,您可能会注意到不同鞋垫的长短和厚薄有所区别。图源:footdisc需要注意的是,这两种类型的鞋垫在支撑足弓方面都是有效的。唯一的区别在于您可以穿的鞋子类型。例如,短款(3/4或1/2长度)鞋垫可以轻松放置在大多数类型的鞋子中,无论是高跟鞋还是正装鞋。从医学角度来说,不建议穿高跟鞋。高跟鞋会极大的改变您的步态和姿势,长时间穿着会产生持久的影响。但出于时尚或职业需求的考虑,仍有许多人选择穿高跟鞋,撑撑特别建议佩戴鞋垫,以尽量减少足部压力。图源:footdisc全垫也可以在大多数鞋类中穿着,但它们更适合运动鞋。另一个需要考虑的因素是病情的严重程度。例如,您的足弓非常塌陷,则最好购买带有突出鞋跟包裹设计的鞋垫,以增加支撑和稳定性。图源:footdisc?鞋垫对你有什么好处?有效的疼痛管理装备√如果您一直在与脚痛作斗争,鞋垫可以帮助您缓解,同时尽量让您保持正确的站立与行走。鞋垫特别适合推荐给有足型问题的人,例如平足弓或高足弓,鞋垫的支撑特性使其成为足型问题的理想选择;对于那些被诊断出患有足底筋膜炎或拇外翻等足部疾病的人来说,鞋垫可以很好地补充您当前的治疗计划。运动表现提升与防护装备√鞋垫对于正在寻找提高表现和减少受伤可能性的运动员很有帮助。在训练期间穿着鞋垫时,可以起到很好的预防和保护措施。这在进行快速或急剧的动作(例如在竞赛中躲避对手)时特别有用。图源:footdisc-鞋垫科研论文数据 点击可见大图早期干预手段√患有关节炎,糖尿病和肥胖症的人也可以从鞋垫对脚的治疗效果中受益。这是因为所有这些情况最终都会对脚造成伤害,因此建议从早期阶段更好的进行干预。更健康的脚,更健康的你人们非常注重健康饮食和保持体型,我们的脚也应该得到同样的重视。双足引导我们整个身体的运动,如果脚有问题,这些问题很可能也会出现在你身体的其他部位。通过鞋垫进行生物力学导正,重新分布压力,保护足部,使自己可以更正确的运动,才能免受常见的运动损伤和其他健康问题。+